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                                              ステップケアつばさ FAX番号




ステップケアつばさ介護タクシー依頼票(FAX用)

ご希望利用日時
(お迎えの時間)
月    日(   ) 午前  ・  午後    時    分
依 頼 者 氏 名
( 姓 名 )
ふりがな
連絡先電話番号
利 用 者 氏 名
(依頼者の方と異なる場合)
ふりがな
お迎え先住所または名称
(わかりやすく)
行き先名 または 住所
(わかりやすく)
帰 り の お 迎 え
不要  ・  必要 −  午前  ・  午後    時    分頃
付添いの同乗者
なし  ・  あり  (    名)
車 椅 子 の 希 望
(こちらでご用意するか)
不要  ・  通常型必要  ・  リクライニング型必要
障がい者手帳
有    ・   無
高槻市タクシー利用券
有    ・   無
そ の 他 状 況
(追加介助等の状況)

 弊社処理欄(ご記入は不要です)
受 付 日 時
   月   日(  )   時   分  受付者(       )
配 車 状 況
 自社処理
  他 社 :                担当者(        )
依 頼 日 時
   月   日(   )    時   分
配 車 結 果
終了  ・  キャンセル  ・  特記あり


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